11 Sep Tratamiento farmacológico basado en la evidencia de trastornos de ansiedad, estrés postraumático y trastorno obsesivo compulsivo: una revisión de las directrices de 2005 de la Asociación Británica de Psicofarmacología
Introducción
La Asociación Británica de Psicofarmacología tiene como objetivo avanzar en la educación, la investigación en la ciencia y práctica de la psicofarmacología mediante la organización científica, reuniones, fomentando la investigación y la enseñanza, alentando la publicación de resultados de investigación, y proporcionar orientación e información en asuntos relevantes a la psicofarmacología. Como parte de esto la BAP ha desarrollado una revisión periódica de una serie de consensos sobre el uso psicotrópicos en pacientes con desordenes psiquiátricos. Los síntomas y trastornos de ansiedad son comunes en la comunidad, y en atención médica primaria y secundaria. La carga personal y social asociada con los trastornos de ansiedad es considerable, pero muchas personas que podrían beneficiarse del tratamiento no son reconocidas ni tratados. Factores probables en este subóptimo manejo incluye el rango de diferentes trastornos de ansiedad, comorbilidad con otros trastornos, falta generalizada de conocimiento de los trastornos de ansiedad por individuos afectados y profesionales de la salud.
Advertencia
Las guías clínicas son declaraciones sistemáticamente derivadas que apuntan informar decisiones de tratamiento en atención clínica. Las recomendaciones se clasifican de acuerdo con la fuerza de la evidencia, y siempre que es posible se derivan de los resultados de revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios. Las principales recomendaciones aplican para el manejo de pacientes ‘típicos’ y, por lo tanto, aplican gran parte del tiempo. En situaciones donde la evidencia es más débil, sumamos las posibles opciones de gestión, reconociendo que su implementación depende de la experiencia del clínico, características del paciente y sus preferencias, y circunstancias locales.
Niveles de evidencia y fuerza de recomendaciones
Las categorías de evidencia de las relaciones causales y la graduación de las recomendaciones tienen su origen en la metodología de desarrollo las Guías basadas en la evidencia del Norte de Inglaterra, Proyecto realizado por el Centro de Investigación en Servicios de Salud, Universidad de Newcastle upon Tyne y el Centro de Salud Economica, Universidad de York [IV] (Shekelle et al., 1999). Niveles más débiles de recomendaciones no necesariamente implican un nivel reducido de importancia clínica. En algunas pautas anteriores se incluyó una categoría denotada como ‘S’ (que representa un estándar de cuidado), para una recomendación que refleje un consenso importante sobre buena práctica clínica en lugar de evidencia empírica.
Epidemiología de los síntomas de ansiedad y trastornos de ansiedad
Los si?ntomas de ansiedad son comunes en la poblacio?n general y en atencio?n me?dicaprimaria y secundaria. Los si?ntomas pueden ser leves, transitorios y sin deterioro asociado en el a?mbito social y funcio?n ocupacional, pero muchos pacientes esta?n preocupados por si?ntomas graves y persistentes que causan un trastorno personal significativo, deterioro de funciones y reducen la calidad de vida. Para cumplir con el diagnóstico de un trastorno de ansiedad, los pacientes tienen que experimentar un cierto número de síntomas durante un periodo de tiempo determinado.
Identificar qué pacientes con trastornos de ansiedad deben recibir tratamiento
Muchas personas ansiosas tienen síntomas leves de inicio reciente que están asociados con eventos estresantes o situaciones problemáticas, que a menudo mejorarán sin necesidad de tratamiento específico. Sin embargo, la naturaleza crónica y significativa asociada a la discapacidad de los trastornos de ansiedad significa que la mayoría de los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos para un trastorno de ansiedad, en términos de severidad, duración, angustia y discapacidad, es probable que se beneficien de alguna forma de tratamiento, ya sea psicológico o farmacéutico. La necesidad de tratamiento está influenciada por la intensidad y duración de la enfermedad, el impacto de los síntomas en la vida cotidiana, la presencia de síntomas depresivos coexistentes y comórbidos.
La elección de un tratamiento particular debe estar influenciado por la base de evidencia de apoyo, por las características del paciente (como comorbilidades, previa respuesta o contraindicaciones del tratamiento), las preferencias del paciente y experiencia de los médicos. Sin embargo, muchos pacientes con trastornos de ansiedad que podrían recibir beneficio del tratamiento no lo reciben.
Recomendaciones: decidir cua?ndo y que? tratamiento se requiere
• Evaluar la gravedad, la duracio?n de los si?ntomas de ansiedad, angustia y la disca- pacidad asociada, para decidir a que? pacientes se les debe ofrecer tratamiento farmacolo?gico o psicolo?gico [S]
• Recuerde preguntar sobre los si?ntomas depresivos coexistentes y otros posibles trastornos como?rbidos [S]
• Considere otros factores como la presencia de otra enfermedad, medicacio?n concomitante actual y antecedentes de buena respuesta o mala tolerabilidad detratamientos [S]
• Registre el diagno?stico y revi?selo en posteriores citas [A]
• La eleccio?n de un tratamiento particular debe ser reforzado por la base de evidencia de apoyo, por caracteri?sticas cli?nicas (contraindicaciones de tratamiento e impacto esperado de posibles efectos secundarios), la preferenciaconsulto- rios de pacientes, experiencia personal y localdisponibilidad de cualquier inter- vencio?n propuesta [S]
Tratamientos farmacológicos en pacientes con trastornos de ansiedad
A menudo ha resultado difícil demostrar el beneficio del tratamiento farmacológico anti- depresivo en pacientes con síntomas depresivos leves y la misma dificultad es probable que se vea en pacientes conformas más leves de trastornos de ansiedad. La selección de una clase de droga particular (y de una droga específica dentro de esa clase) debe ser determinado principalmente basándose en la evidencia científica apoyando su uso, y también por si el paciente tiene experiencia previa de tratamiento con ese compuesto. La presencia de síntomas depresivos coexistentes de moderado a severo debería guiar la elec- ción del tratamiento hacia la prescripción de medicamentos antidepresivos en lugar de benzodiacepinas.
Recomendaciones:
• Discutir con el paciente el balance anticipado de beneficios y riesgos potenciales de medicamentos psicotrópicos específicos antes de comenzar el tratamiento [S]
• Considere un ISRS para el tratamiento de primera línea, ya que los ISRS son eficaces en los trastornos de ansiedad y desordenes relacionados, en corto como largo plazo, y generalmente son bien tolerados. [A]
• Manténgase familiarizado con la base de evidencia para otras clases de medicación, ya que muchos pacientes no responden o son intolerantes al tratamiento con ISRS, pero puede responder a otras clases de drogas psicotrópicas [S]
• Discutir los posibles efectos adversos al inicio del tratamiento, incluyendo aumento del nerviosismo, empeoramiento de la agitación, y revise cuidadosamente el progreso del paciente durante las primeras semanas de tratamiento [A]
• Recuerde que las benzodiacepinas pueden ser efectivas en muchos pacientes con trastornos de ansiedad [A], pero tenga en cuenta que su uso en general solo debe ser a corto plazo y solo se considera más allá de esto en pacientes que no respondieron a una sucesión de otro tratamiento [S]
• Discutir el potencial para experimentar la interrupción o síntomas de abstinencia durante interrupciones abruptas al tratamiento y después del final previsto de tratamiento farmacológico [S]
Gestión de trastorno de ansiedad generalizado
• Familiarizarse con los síntomas y signos del trastorno de ansiedad geralizada [S] • Pregunte sobre la presencia de síntomas depresivos coexistentes[A]
• Pregunte sobre la ansiedad de larga data en pacientes con síntomas físicos depresivos o inexplicables [S]
• Evaluar cualquier enfermedad física comórbida y preguntar sobre el consumo excesivo de alcohol [S]
• Elija un tratamiento agudo basado en la evidencia [A] farmacológico: la mayoría de los ISRS (citalopram, escitalo-cochecito, paroxetina, sertralina), duloxetina, venlafaxina,pregabalina, agomelatina, quetiapina, algunos benzodiazepinas (alprazolam, diazepam, lorazepam), imipramina, buspirona, hidroxicina y trazo- dona [A]o psicológico: terapia cognitivo-conductual,relajación aplicada [A]
• Tener en cuenta las características clínicas del paciente, sus necesidades y preferencias y disponibilidad del servicio local cuando se elige tratamiento, como enfoques farmacológico y psicológico tienen una eficacia ampliamente similar en el tratamiento agudo [S]
• Considere un ISRS para el tratamiento farmacológico de primera línea. [A]
• Los IRSN y la pregabalina pueden considerarse una alternativa inicial si se considera que los ISRS no son adecuados [A]
• Recuerde que las dosis diarias más altas de pregabalina pueden estar asociado con mayores tasas de respuesta [A]
• Informar al paciente que los períodos de tratamiento necesario pueden ser de hasta 12 semanas para evaluar la eficacia [S] pero reconocer ausencia de beneficio clínico dentro de cuatro semanas advierte que la respuesta al tratamiento sin cam- bios es poco probable [A]
• Continuar el tratamiento farmacológico por hasta 18 meses más en pacientes que han respondido al tratamiento [A]
• Utilice un enfoque de tratamiento que se sabe que es eficaz en la prevención de recaídas [S]
• Recomendar TCC sobre otras formas de psicología ya que puede reducir las tasas de recaída mejor que otros tratamientos psicológicos [C]
• Monitorear la efectividad y aceptabilidad regularmente durante el curso del tratamiento [S]
• Al interrumpir el tratamiento, reduzca la dosis gradualmente durante un período prolongado para evitar la interrupción y síntomas de rebote [A]: en ausencia de evidencia ase recomienda un mínimo de tres meses para este período de disminución gradual [D]Combinación de drogas y tratamiento psicológico.
• Combinar rutinariamente drogas y enfoques psicológicos no se recomienda para el tratamiento inicial [A]
• Considere aumentar la dosis de pregabalina si la dosis actual es bien tolerada [A] • Considere combinar solo tratamientos basados en evidencia cuando no hay contraindicaciones [S]
• Considerar el aumento de pregabalina después de una falta de respuesta al tratamiento inicial con ISRS o IRSN [A]
• Considere el uso de benzodiacepinas después de una falta de respuesta al trata- miento con ISRS, IRSN, pregabalina y buspirona [S]
• Considere combinar el tratamiento farmacológico y terapia cognitivo conductual [D]
• Considerar la derivación a un servicio especializado regional o nacional en el tratamiento de pacientes refractarios [S]
Manejo del trastorno de pánico.
Recomendaciones:
• Familiarizarse con los síntomas y signos de ataques pánico y trastorno de pánico [S]
• Pregunte sobre la presencia de síntomas depresivos coexistentes[A]
• Evaluar el nivel de evitación agorafóbica para ayudar a juzgar la gravedad
de la condición [S]
• Preguntar sobre los ataques de pánico y agorafobia en pacientes con síntomas físicos médicamente inexplicables [D]
• Elija un tratamiento para episodios agudos basado en la evidencia [A]
- Farmacolo?gico: todos los ISRS, algunos ATC (clomi-pramina, desipramina, imipramina, lofepramina)venlafaxina, reboxetina, algunas benzodiacepinas(alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam),algunos anticonvulsivos (gabapentina, sodio valproato) [A]
- Psicológico: terapia cognitivo-conductual [A]
• Evite recetar propranolol, buspirona y bupropion [A]
• Tener en cuenta las características clínicas del paciente, sus necesidades, preferencias y disponibilidad del servicio local cuando se elige tratamiento debido a que los enfoques farmacológico y psicológico tienen una eficacia ampliamente similar en el tratamiento de los episodios agudos [S]
• Considere un ISRS para el tratamiento farmacológico de primera línea. [S]
• Considere aumentar la dosis si no hay suficiente respuesta, pero recuerde que la evidencia de la relación dosis/respuesta con ISRS y venlafaxina es inconsistente [A]
• Los efectos secundarios iniciales se pueden minimizar aumentando lentamente la dosis o agregando una benzodiacepina durante algunas semanas [RE]
• Informar al paciente que puede ser necesario un periodo de tratamiento de hasta 12 semanas para evaluar la eficacia [A]
• Continuar el tratamiento farmacológico durante al menos seis meses en pacien- tes que han respondido al tratamiento [A]
• Utilice un enfoque que se sabe que es eficaz en prevenir recaídas [S]
• Monitorear la efectividad y aceptabilidad regularmente durante el curso del tratamiento [S]
• Al interrumpir el tratamiento, reduzca la dosis gradualmente en un período extendido para evitar la interrupción y el rebote de síntomas [A]: en ausencia de evidencia, se recomiendan un mínimo de tres meses para este período de reduc- ción [D]
• Considere combinar la terapia cognitiva con antidepresivos ya que esto tiene mayor eficacia y puede reducir tasas de recaída mejor que el tratamiento farmacológico solo [A]
• Considere combinar la terapia cognitiva con benzodiazepinas (teniendo en cuenta los posibles problemas a largo plazo) ya que esto probablemente tiene mayor eficacia que el tratamiento farmacológico solo [A]
• Considere aumentar la dosis si la dosis actual es bien tolerada [A]
• Considere cambiar a otro tratamiento basado en evidencia [D]
• Considere combinar solo tratamientos basados en evidencia cuando no hay contraindicaciones [S]
• Considere la combinación de tratamiento farmacológico y psicológico basados en evidencia [A]
• Considerar la derivación a un servicio especializado regional o nacional en el tratamiento de pacientes refractarios [S]
Manejo de fobia específica (también conocido como simple o aisladofobia)
Recomendaciones:
• Familiarizarse con los síntomas y signos de fobia [S]
• Evaluar la cantidad de miedos, el nivel de ansiedad y el grado de discapacidad para juzgar la gravedad [A]
• Pregunte sobre los síntomas de trastornos comórbidos en pacientes que buscan tratamiento[A]
• Utilice tratamientos psicológicos basados en técnicas de exposición como trata- miento de primera línea [A]
• Considere el tratamiento con ISRS para pacientes que no respondieron a intervenciones psicológicas [A]
Manejo del trastorno de ansiedad social (también conocido como socialfobia)
Recomendaciones:
• Familiarizarse con los síntomas y signos del trastorno de ansiedad social [S]
• Evaluar el nivel de angustia y discapacidad para ayudar a distinguir trastorno de ansiedad social de timidez [A]
• Pregunte sobre la presencia de síntomas depresivos coexistentes [A]
• Pregunte sobre los síntomas de ansiedad social cuando los pacientes presentan depresión, ataques de pánico restringidos a lo situaciones sociales o abuso de alcohol y cannabis [A]
• Elija un tratamiento agudo basado en la evidencia [A]
- Farmacológico: la mayoría de los ISRS (escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina), venlafaxina,fenelzina, moclobemida, algunas benzodiacepinas (bromazepam, clonazepam) y anticonvulsivos(gabapentina, pregabalina) y olanzapina o psicológico: terapia cognitivo-conductual
• Evite recetar atenolol o buspirona en trastorno de ansiedad social [A]
• Tener en cuenta las características clínicas del paciente, sus necesidades, preferencias, disponibilidad y servicio local al elegir el tratamiento debido a que los enfoques farmacológicos y psicológicos tienen una eficacia ampliamente similar en el tratamiento agudo [S]
• Considere un ISRS para el tratamiento farmacológico de primera línea [A]
• La prescripción de rutina de dosis más altas de ISRS no es recomendado [A], pero los pacientes individuales pueden beneficiarse de dosis más altas [D]
• Informar al paciente que puede ser necesario períodos de tratamiento de hasta 12 semanas para evaluar la eficacia [A]
• Utilice un enfoque que se sabe que es eficaz en prevención de recaída [S]
• Continuar el tratamiento farmacológico durante al menos seis meses en pacientes que han respondido al tratamiento [A]
• Combinar rutinariamente drogas y enfoques psicológicos no se recomienda para el tratamiento inicial en ausencia de evidencia consistente para una mayor eficacia sobre cada tratamiento cuando se administra solo [A]
• Considere aumentar la dosis si la dosis actual es bien tolerado [D]
• Considere cambiar a otro tratamiento basado en evidencia [D]
• Considere combinar solo tratamientos basados en evidencia cuando no hay contraindicaciones [S]
• Considere agregar buspirona después de una respuesta parcial a un ISRS [C]
• Considere la combinación de tratamiento farmacológico y psicológico basados en evidencia. [A]
• Considere las benzodiacepinas en pacientes que no han respondió a otros enfo- ques [D]
• Considerar la derivación a un servicio especializado regional o nacional en el tratamiento de pacientes refractarios [S]
Manejo del trastorno de estrés postraumáticos
Recomendaciones:
• Preguntar sobre un historial de eventos traumáticos cuando los pacientes se presenten con síntomas psicológicos [S]
• Familiarícese con los síntomas y signos del trastorno de estrés post-traumático [S]
• Preguntar sobre la presencia de síntomas depresivos coexistentes. [A]
• Después de un trauma mayor, discuta el potencial para prevenir la aparición de síntomas postraumáticos y la provisión si no hay contraindicaciones, considere tratamiento preventivo con propranolol o sertralina [A] o TCC enfocado en trauma [A]
• No recomiende sesiones individuales o múltiples de rutina de ‘interrogación’ [A]
• Elija un tratamiento agudo basado en la evidencia [A]
- Farmacológico: paroxetina, sertralina, venlafaxina [A]
- Psicológico: TCC individual centrada en el trauma o EMDR [A]
• Considere un ISRS para el tratamiento farmacológico de primera línea [A]
• Tener en cuenta las características clínicas del paciente, sus necesidades, preferencias y disponibilidad del servicio local cuando se elige tratamiento, debido a que la eficacia comparativa de farmacos y enfoques psicológicos no están esta- blecidos [S]
• Informar al paciente que los períodos de tratamiento pueden ser de hasta 12 semanas para evaluar la eficacia [A]
• Utilice un enfoque que se sabe que es eficaz en prevención de recaída [S]
• Continuar el tratamiento farmacológico durante al menos 12 meses en pacientes que han respondido al tratamiento [A]
• Monitorear la efectividad y aceptabilidad regularmente durante el curso del tratamiento [S]Combinación de drogas con tratamiento psicológico.
• Combinar rutinariamente drogas y enfoques psicológicos no se recomienda para el tratamiento inicial en ausencia de evidencia consistente para una mayor eficacia sobre cada tratamiento cuando se administra solo [A] : pero la paroxetina puede mejorar la efectividad de la terapia de exposición [A] Cuando los tratamientos iniciales fallan
• Considere aumentar la dosis si la dosis actual es bien tolerado [D]
• Considere cambiar a otro tratamiento basado en evidencia [D]
• Considere combinar solo tratamientos basados en evidencia cuando no hay contraindicaciones [S]
• Considere la combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos basa- dos en evidencia [A]
• Considere aumentar los antidepresivos con olanzapina [A] risperidona [A] o prazosin [A]
• Considerar la derivación a un servicio especializado regional o nacional en el tratamiento de pacientes refractarios [S]
Manejo del trastorno obsesivo – compulsivo
Recomendaciones:
• Familiarizarse con los síntomas y signos de trastorno obsesivo compulsivo [S] Evaluar el tiempo dedicado al comportamiento obsesivo-compulsivo, la angustia y el deterioro asociados, y el grado de intento de resistencia para confirmar el diagnóstico [S]
• Pregunte sobre los síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con depresión [S]
• Pregunte sobre la presencia de síntomas depresivos coexistentes [A] Tratamiento agudo
• Elija un tratamiento agudo basado en la evidencia [A]
- Farmacológico: clomipramina y todos los ISRS [A]
- Psicológico: terapia de exposición, terapia cognitivo conductual, terapia cognitiva [A]
• Tener en cuenta las características clínicas del paciente, sus necesidades, preferencias y disponibilidad del servicio local cuando se elige tratamiento [S] : enfoque farmacológico y psicológico tienen una eficacia ampliamente similar en el tratamiento agudo.
• Considere un ISRS para el tratamiento farmacológico de primera línea [D]
• Considere aumentar la dosis diaria de ISRS si existe una respuesta insuficiente a dosis más bajas [A]
• Informar al paciente que los pueden ser necesarios períodos de tratamiento inicial de 12 semanas para evaluar la eficacia [A] Tratamiento a largo plazo.
• Utilice un enfoque que se sabe que es eficaz en prevención de recaída [S]
• Continuar el tratamiento farmacológico durante al menos 12 meses en pacientes que han respondido al tratamiento [A]
• Monitorear la efectividad y aceptabilidad regularmente durante el curso del tratamiento [S] Combinación de drogas con tratamientos psicológicos.
• Considere combinar un ISRS o clomipramina con un tratamiento psicológico basado en la evidencia cuando la eficacia necesita ser maximizado [D] Cuando los tratamientos iniciales fallan.
• Considere aumentar la dosis si la dosis actual es bien tolerado [A]
• Considere cambiar a otro tratamiento basado en evidencia [D]
• Considere combinar solo tratamientos basados en evidencia cuando no hay contraindicaciones [S]
• Considere la combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos basa- dos en evidencia [A]
• Considerar el aumento de un ISRS o clomipramina con un medicamento antipsi- cótico [A]
• Considerar el aumento de un ISRS o clomipramina con un antagonista de 5-HT 3 [A]
• Considerar el aumento de un ISRS con topiramato [A]o lamotrigina [A]
• Considerar el aumento de un ISRS con morfina [A]
• Considerar el aumento de un ISRS con riluzole [C]
• Considerar la derivación a un especialista regional o nacional de servicios de trastorno obsesivo compulsivo en el tratamiento de pacientes refractarios [S]
Manejo de otros trastornos de ansiedad
Recomendaciones: Tratamiento de niños y adolescentes
• Reserve tratamientos farmacológicos para niños y adolescentes que no han respondido a intervenciones psicológicas y en quienes se espera mayores beneficios anticipados que riesgos potenciales [S]
• Elija entre la misma gama de tratamientos que se consideran para pacientes adultos, considerando un ISRS para primera línea de tratamiento farmacológico: la fluoxetina puede ser el ISRS con el mejor equilibrio de beneficio potencial y riesgo [B]
• Asegúrese de que la dosis diaria tenga en cuenta la edad y peso del paciente, y comenzar con dosis bajas, reconociendo que un metabolismo más rápido puede conducir a la necesidad de dosis para “adultos” [S]
• Monitoree a los pacientes con cuidado, especialmente por cualquier evidencia de mayor ansiedad y agitación, y recuerde que muchos niños y adolescentes tienen dificultades para describir estados emocionales y posibles efectos adver- sos psicológicos [D]
Consideraciones especiales en grupos particulares de pacientes
Recomendaciones: Tratamiento en personas mayores y físicamente enfermos
• Recuerde que los síntomas y trastornos de ansiedad son común en pacientes ancianos y enfermos físicos, y que muchas personas se beneficiarán de los tratamientos farmacológicos o psicológicos basados en la evidencia [S]
• Manejar pacientes de edad avanzada de una manera muy similar a pacientes más jóvenes, conscientes de la posibilidad de interacciones farmacológicas, la necesidad potencial de dosis más bajas en pacientes con insuficiencia renal o hepática, y el riesgo de empeoramiento de cualquier deterioro cognitivo pre existente mediante el uso de medicamentos con efectos sedantes [S]
• Evite recetar antidepresivos tricíclicos a los pacientes con enfermedad cardiovascular [D]
Consideraciones especiales en grupos particulares de pacientes
Recomendaciones: Mujeres en edad fértil
• Recuerde que los trastornos de ansiedad son comunes entre mujeres que desean quedar embarazadas [S]
• Manténgase familiarizado con la evidencia cambiante sobre los peligros potenciales del tratamiento de embarazadas y mujeres en periodo de lactancia con drogas psicotrópicas [S]
• Considere cuidadosamente los beneficios y riesgos anticipados de tratamientos farmacológicos y psicológicos de trastornos de ansiedad en mujeres embarazadas, incluidos los riesgos relativos y potenciales de daño a un niño en desarrollo [S]
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