Rol de enzalutamida en el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración

Cada vez es más importante clasificar a los pacientes con ca?ncer de pro?stata dentro de los diferentes estadios de la enfermedad, para una correcta estratificación del riesgo y una optimización del tratamiento. El prostate cancer working group1 define a los pacientes metastásicos resistentes a la castración (CPCRm) como aquellos en donde la enfermedad progresa a pesar de mantener niveles circulantes de testosterona en castración (<50 ng/dL) con la presencia de enfermedad metastásica. En los últimos an?os se han desarrollado diferentes tratamientos con beneficio en sobrevida global en este grupo de pacientes, la posibilidad de secuenciar estos medicamentos permite lograr una mayor supervivencia y mejorar la calidad de vida.

El estudio AFFIRM2 demostró que el tratamiento con enzalutamida beneficia de forma significativa a los pacientes con cáncer de prástata metastásicos resistentes a la castración que progresan al tratamiento con quimioterapia. El estudio PREVAIL3, publicado en el año 2014 en New England Journal of Medicine, randomizó a más de 1700 pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata metastásico resistente a la castración, asintomáticos o mi?nimamente sintomáticos y que no habían recibido tratamiento previo con quimioterapia a realizar enzalutamida 160 mg/día o placebo. En este estudio fueron incluidos pacientes con enfermedad visceral (metástasis pulmonares y hepáticas), esta es una de las principales diferencias con el estudio de abiraterona en esta misma indicación (estudio COU-AA-302) (ver Cuadro 1).

El tratamiento con enzalutamida demostró reducir el riesgo de muerte en un 29% (HR: 0.71, IC 95% 0.6-0.84, p<0.001). La mediana en supervivencia global fue 32.4 meses en los pacientes incluidos en la rama de enzalutamida vs. 30.2 meses en la rama placebo. Demostró tambie?n ser superior en objetivos secundarios con un 81% de reducción del riesgo de progresión radiográfica o muerte (HR 0.19; IC 95 % 0.15-0.23; p<0.001, respuesta por PSA (78% con disminución ≥50% y un 46.8% con disminución ≥90% de los valores iniciales de PSA).

La actualización con el seguimiento a más de 5 an?os de estudio demostró que el beneficio continúa con una reducción del riesgo de muerte del 17% (HR: 0.83, IC 95% 0.75-0.93, p=0.008). Con una mediana de seguimiento de 69 meses, la supervivencia mediana fue 35.5 meses para los pacientes tratados con enzalutamida vs. 31.4 meses en la rama placebo (ver Cuadro 2).

El tratamiento con enzalutamida retrasa el tiempo a la utilización de quimioterapia (28 meses vs. 10.8 meses en el grupo placebo), la aparición de eventos óseos (HR: 0.718, IC 95% 0.61–0.84, p<0.0001) y retrasa de forma significativa la mediana de tiempo al deterioro de la calidad de vida (FACT-P) comparado con placebo (11.3 meses vs. 5.6 meses, respectivamente, HR: 0.63, p<0.001) (ver Cuadro 3).

En términos de eventos adversos, enzalutamida de- mostró mayor fatiga, dolor de espalda, estren?imiento e hipertensio?n arterial, la mayoría de ellos leves y con posibilidad de un manejo adecuado con el diagnóstico temprano.

El beneficio con este tratamiento fue observado en todos los subgrupos de pacientes, inclusive en aquellos mayores a 75 an?os 4 y con enfermedadad visceral 5.

Estos resultados demuestran que el lugar natural de la enzalutamida es el escenario prequimioterapia en el paciente asintomático o mínimamente sintomático, inclusive en pacientes an?osos y con enfermedad visceral.

El perfil de toxicidad es muy favorable y esto unido a su alta efectividad produce significativos beneficios en calidad de vida. Su superioridad frente a viejos medicamentos como bicalutamida es contundente, tal como lo muestra la evidencia.

Referencias:

1. Scher HI, Morris MJ, Stadler WM, et al. The Prostate Cancer Working Group 3 (PCWG3) consensus for trials in castration-resistant prostate cancer (CRPC). J Clin Oncol. 2015;33(15_suppl):5000. doi:10.1200/jco.2015.33.15_suppl.5000

2. Scher HI, Fizazi K, Saad F, et al. Increased Survival with Enzalutamide in Prostate Cancer after Chemotherapy. N Engl J Med. 2012;367(13):1187-1197. doi:10.1056/NEJMoa1207506

3. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, et al. Enzalutamide in Metastatic Prostate Cancer before Chemotherapy. N Engl J Med. 2014;371(5):424-433. doi:10.1056/NEJMoa1405095

4. Graff JN, Baciarello G, Armstrong AJ, et al. Efficacy and safety of enzalutamide in patients 75 years or older with chemotherapy-naive metastatic castration- resistant prostate cancer: results from PREVAIL. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol. 2016;27(2):286-294. doi:10.1093/annonc/mdv542

5. Evans CP, Higano CS, Keane T, et al. The PREVAIL Study: Primary Outcomes by Site and Extent of Baseline Disease for Enzalutamide-treated Men with Chemotherapy-nai?ve Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer. Eur Urol. 2016;70(4):675-683. doi:10.1016/j.eururo.2016.03.017

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