09 Sep Resumen de las guías CANMAT /ISBD 2018 para el manejo farmacológico del trastorno bipolar
En su 5ta edición, la Guía de la Red Canadiense de tratamiento de Trastornos del humor en asociación con la Sociedad Internacional para el estudio del Tras- torno Bipolar, lanzado en marzo 2018, nos trae aspectos muy importantes que la destacan de las anteriores versiones:
- Una completa revisión de la evidencia disponible hasta ese mismo año y de forma más rigurosa
- Provee recomendaciones del tratamiento de primera, segunda y tercera línea en todas las fases del trastorno (agudas y mantenimiento) que son el resultado de una clasificación de eficacia, seguridad, tolerabilidad y riesgos de viraje emergente al tratamiento.
- Utiliza un modelo de manejo de enfermedad crónica donde incorporan una clasificación jerárquica para los tratamientos de Primera y Segunda línea en un nuevo formato que lo hace más práctico en ámbitos de aplicación clínica.
- Aborda la evidencia controversial y la clasifica en nivel de evidencia e incorpora una categoría de Recomendación no específica para fármacos donde aún los datos son promisorios o se carecen de éstas.
Como sabemos el TB es una enfermedad mental común y discapacitante que afecta a cerca del 2.4% de la población mundial y comprende subtipos clínicos que incluyen el TB I (0.6%), TBII (0.4%) y el TB no especificado (denominado también como espectro bipolar) o estados clínicos subsindrómicos (1.4%), existiendo una variación en las prevalencias a nivel mundial dependiendo de los métodos e instrumentos utilizados en los estudios epidemiológicos. Su edad de inicio es usualmente temprano por debajo de los 25 años en la mayor proporción de casos, aunque una pequeña proporción lo puede hacer posterior a ésta.
En la presente guía se incorpora los cambios realizados en los criterios diagnósticos para el DSM 5 (APA 2013) que incluye:
- Mantener los mismos criterios diagnósticos para los episodios de manía y depresión aguda.
- La desaparición de las fases mixtas de la enfermedad.
- La incorporación de especificadores en las que destaca el especificador mixto (3 o más síntomas del polo opuesto) para cada episodio tanto en manía como en depresión aguda.
Se propone los conceptos de estadiaje dentro de la progresión clínica y el de neuroprogresión para entender la enfermedad dentro de un modelo de enfermedad crónica y esto ayude a los clínicos a poder identificar la enfermedad de forma más temprana y otorgar un adecuado tratamiento, ya no viendo solo la fase de la enfermedad sino la totalidad del desorden.
Debido al frecuente inicio depresivo y la mayor cantidad de tiempo de presentación total de estos episodios dentro de la enfermedad, se hace dificultoso, y es un desafío clínico poder distinguir el trastorno bipolar sobre todo en las del TB II y las formas subsindrómicas, esto genera un diagnóstico erróneo de Trastorno Unipolar y puede conllevar a fallas en respuesta, el empeoramiento del cuadro clínico y por último un retraso en el diagnóstico adecuado de aproximadamente 10 años.
Todo ello ha llevado a incluir en la presente guía, aspectos o factores a considerar como sospecha dentro de los episodios depresivos de probabilidad de un trastorno bipolar. Cuadro 1
Es necesario poder distinguirlo dentro de las características y curso clínico de la enfermedad con otros desordenes como: Trastorno depresivo Unipolar o Trastorno depresivo persistente, Trastornos debido a una condición médica o una sustancia, Trastornos de Personalidad Borderline o Trastornos del espectro esquizofrénico.Tener en cuenta la alta tasa de suicidalidad que representa la enfermedad que es la que más probabilidad de morir por suicidio tiene, llegando incluso del 15% a 20% de los pacientes. Sus características incluyen mayores intentos y mayor grado de letalidad en los actos. De ahí que es imperioso la necesidad de poder detectarlos de forma temprana y otorgarles tratamientos basados en la mejor evidencia clínica disponible.
Para facilitar la lectura de la Guía esta nos presenta los tratamientos en un formato de Clasificación Jerárquica para cada fase de la enfermedad (Manía Aguda, Depresión Aguda y Mantenimiento) por niveles de evidencia según eficacia bajo la utilización de pequeños círculos verdes y a la vez la seguridad, eficacia y riesgo de viraje con signos de suma.
Los niveles de evidencia estarán divididos así:
- Nivel 1. Meta-análisis con intervalo de confianza estrecho o estudios clínicos con asignación aleatoria doble ciegos (DB/RCT) que hayan sido replicados, y que incluyan una muestra >30 sujetos.
- Nivel 2. Meta-análisis con intervalo de confianza amplió o un estudio clínico con asignación aleatoria doble ciego qué haya comparado con placebo o con otro medicamento activo.
- Nivel 3. Al menos un DB/RCT que haya incluido entre 10 y 29 sujetos e el grupo de tratamiento activo.
- Nivel 4. Estudios no controlados.
Las recomendaciones se darán en primera, segunda y tercera línea de tratamiento.
- Primera línea: nivel de evidencia 1 y 2, con adecuada seguridad.
- Segunda línea: nivel de evidencia 3.
- Tercera línea: nivel de evidencia 4.
De esta forma nos ayuda a comprender de una manera más dinámica los siguientes gráficos de la Guía, los Niveles de Recomendación para cada fase de la enfermedad.
Como se observa aún se persiste con pocas opciones de tratamiento en la fase Depresiva aguda de la enfermedad, siendo ésta la que se presenta con mayor frecuencia en la actividad clínica y la que conlleva mayor riesgo suicida y de compromiso funcional del paciente.
Litio y Quetiapina se mantienen como primera línea y en las primeras opciones de tratamiento en esta fase, aunque se ha incluido lamotrigina dentro de este nivel de recomendación con un respaldo de su uso a pesar de no contar con la aprobación de FDA para esta fase. Se destacan también la inclusión de antipsicóticos de 2da generación que aún no están disponibles en nuestro medio como Lurasidona en primera línea y Cariprazina en segunda línea.
En la fase de Manía Aguda casi la mayoría de agentes bloqueadores de receptores D2 se mantienen en primera línea mientras que Olanzapina pasa a segunda línea por las complicaciones metabólicas de alto riesgo que presenta.
En la fase de Mantenimiento Litio, divalproato, quetiapina y lamotrigina siguen encabezando las recomendaciones de primera línea y se incorpora Asenapina y Aripiprazol IM en primera línea. Olanzapina y Risperidona Depot pasan a segunda línea.
La Guía incluye en un capítulo aparte las recomendaciones de manejo farmaco- lógico en el trastorno bipolar tipo II donde lo que destaca es que en la fase depresiva aún sólo se incluye a Quetiapina como primera línea. Esto muestra que en algunas fases y subtipos de la enfermedad nuestra capacidad de elección de agentes es bastante reducida.
Las controversias se mantienen con el uso de antidepresivos que han mostrado ser ineficaces en el manejo adjunto en trastorno bipolar tipo I, pero aún se mantienen como segunda línea en el manejo de trastorno bipolar tipo II.
En resumen, la Guía CANMAT en asociación con la ISBD para el tratamiento del desorden bipolar se constituye en un documento valioso para conducir la toma de decisiones clínicas orientada a psiquiatras y médicos de atención primaria que tratan pacientes con desordenes del humor. Existiendo un buen puñado de guías clínicas de manejo de trastornos del humor, ésta se ha constituido en un referente por su rigurosidad científica, su completa revisión por expertos e investigadores en el mundo y su practicabilidad clínica.
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